醫(yī)護警惕！聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”，打擊欺詐騙保態(tài)勢再升級！

2021/04/12

近日，國家醫(yī)保局、公安部、司法部、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合召開全國醫(yī)療保障基金監(jiān)管專題工作電視電話會。

會議強調(diào)，醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，是維護社會平穩(wěn)運行、解決群眾疾病醫(yī)療后顧之憂的“壓艙石”，
各地區(qū)各有關(guān)部門要以更強決心、更大力度、更有效舉措做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，織密扎牢醫(yī)?；鸬闹贫然\子。

同時，會議強調(diào)，要突出專項整治重點，聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等“三假”欺詐騙保行為，查處一批大案要案，曝光一批典型案例。

會上要求，要加強部門聯(lián)防聯(lián)動，形成有效工作機制，加強統(tǒng)籌謀劃，壓實工作責(zé)任，在全國范圍內(nèi)持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理規(guī)范使用。

明確底線、提高薪酬、強化威力
3個方面，嚴(yán)查醫(yī)療腐敗！
醫(yī)療腐敗是指醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的相關(guān)參與方濫用公權(quán)力，通過不正當(dāng)手段謀取私利的行為。這些參與方包括醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險的行政管理人員、
醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療保險經(jīng)辦人員、醫(yī)藥企業(yè)等，甚至有時患者也是腐敗參與者，如醫(yī)患合謀的欺詐騙保。

針對醫(yī)療領(lǐng)域腐敗現(xiàn)象呈現(xiàn)出的新問題，《人民論壇》最新文章（文章標(biāo)題：醫(yī)療領(lǐng)域腐敗的治理關(guān)鍵，作者：武漢大學(xué)健康研究院副院長，武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院教授、博導(dǎo)孫菊）指出，
要從構(gòu)建不能腐防范機制、建立不想腐的保障機制、提高制度執(zhí)行力，強化不敢腐的震懾力，3個方面著手出發(fā)，具體要如何執(zhí)行，文章中也給出相應(yīng)辦法。
No.1
明確醫(yī)務(wù)行為底線，構(gòu)建不能腐防范機制
文章中稱，要完善藥品耗材招標(biāo)采購機制和醫(yī)療保險監(jiān)管制度，構(gòu)建不能腐的防范機制。

一是推進(jìn)藥品和高值耗材集中帶量采購，加快擴大集采范圍，擠壓灰色利益空間，斬斷醫(yī)院與醫(yī)藥企業(yè)之間的利益鏈條。

二是完善醫(yī)院內(nèi)控機制，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，斬斷醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)藥企業(yè)之間的利益鏈條。從反腐敗的角度，完善醫(yī)院內(nèi)部管理制度應(yīng)從3個方面入手。

首先，要堅決根除灰色地帶，不留任何模棱兩可的余地和隱患。制定醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范，明確界定醫(yī)療服務(wù)過程中哪些行為屬于腐敗行為，亮明醫(yī)務(wù)人員行為的底線紅線；

其次，要全面梳理腐敗行為的風(fēng)險點，針對高風(fēng)險環(huán)節(jié)和重點崗位人員制定合理、管用、可行的監(jiān)管方案，科學(xué)制定醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)測指標(biāo)，
利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)具有苗頭性和傾向性的問題，發(fā)出預(yù)警，防范腐敗行為的發(fā)生；

最后，要完善醫(yī)務(wù)人員績效考核制度，凸顯公立醫(yī)院的公益性，從重創(chuàng)收、強調(diào)經(jīng)濟效益的考核，轉(zhuǎn)變?yōu)橹蒯t(yī)療質(zhì)量、強調(diào)社會效益和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的考核。

三是完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度，實現(xiàn)事前預(yù)警、事中控制、事后追責(zé)的有機結(jié)合。要建立健全監(jiān)督檢查制度、智能監(jiān)控制度、舉報獎勵制度、信用管理制度、綜合監(jiān)管制度和社會監(jiān)督制度。
No.2
提高醫(yī)務(wù)薪酬，建立不想腐的保障機制
首先，完善公立醫(yī)院補償機制，抑制醫(yī)院逐利動機。

目前，財政補助在醫(yī)院收入中占比一直處于較低的水平，全國總體水平在10%左右，醫(yī)院的成本補償、發(fā)展經(jīng)費以及員工激勵更多要依賴醫(yī)療收入，
醫(yī)院逐利動機必然強烈。需要完善公立醫(yī)院補償機制，建立科學(xué)、合理和可持續(xù)的補償機制，尤其是要增加財政補助水平，
提高財政補助在醫(yī)院總收入中的比重，為公立醫(yī)院抑制逐利性、回歸公益性，提供強有力的經(jīng)濟保障。

其次，完善醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度，提供個人不想腐的經(jīng)濟保障。

薪酬制度對于醫(yī)務(wù)人員行為具有重要影響，目前公立醫(yī)院實行崗位績效工資制度，由崗位工資、薪級工資、津補貼和績效工資四個部分構(gòu)成，
其中，前三個部分相對固定，由工作年限、崗位和職稱決定，績效工資則占比較大，而且是與醫(yī)院效益、科室效益、醫(yī)務(wù)人員個人的業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。

這種薪酬制度避免了只按職級劃分工資標(biāo)準(zhǔn)無法實現(xiàn)按勞分配帶來的吃“大鍋飯”狀況，激勵效果明顯，
但在醫(yī)生待遇水平普遍偏低的情況下，這種激勵制度恰恰助推了少數(shù)醫(yī)務(wù)人員種種不當(dāng)行為，甚至是腐敗行為。

要扭轉(zhuǎn)這一局面必須改革當(dāng)前制度，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬制度。
一是要提高待遇水平，將灰色收入以陽光工資的形式體現(xiàn)出來，讓待遇水平充分反映醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值；

二是需要實現(xiàn)編制內(nèi)外的醫(yī)務(wù)人員同工同酬；

三是在逐步提高待遇水平的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高固定工資在薪酬中的比重，降低與個人業(yè)務(wù)收入掛鉤的獎金收入的比重，抑制醫(yī)生逐利沖動。
最后，加強反腐倡廉教育，激發(fā)內(nèi)心反腐自律。
No.3
全覆蓋、零容忍，強化不敢腐的震懾力
文章中強調(diào)，在醫(yī)療領(lǐng)域反腐敗，只有強調(diào)制度執(zhí)行剛性，不打折扣地嚴(yán)格落實到位，才能充分發(fā)揮制度作用，起到反腐效果。
但現(xiàn)實情況往往是，從行政管理部門到包括醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)在內(nèi)的事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)，大多是重制度制定、輕制度執(zhí)行，
制度被制定出來、印在紙上、貼在墻上，甚至是發(fā)到手上，但制度執(zhí)行卻是大打折扣，導(dǎo)致腐敗苗頭沒有被及時控制，最終演變成真腐敗。對此，需要從以下三個方面予以完善。
其一，提高制度執(zhí)行力首先要有制度意識。要牢固樹立“制度面前人人平等、執(zhí)行制度沒有例外”的思想意識。

其二，強化制度剛性。由于體制機制的不完善，醫(yī)療領(lǐng)域長期存在的一些現(xiàn)象，如收受紅包禮金、大處方、濫檢查、無指征診療、假借學(xué)術(shù)會議進(jìn)行利益輸送、
索取回扣等。在醫(yī)療行業(yè)往往被看作是行業(yè)潛規(guī)則，不被認(rèn)為是腐敗行為。因此，必須強化制度剛性，堅持全覆蓋、零容忍，將這些“蒼蠅”與“老虎”一起打。

其三，完善制度執(zhí)行的監(jiān)督體系，將日常監(jiān)督與專項監(jiān)督相結(jié)合、巡查監(jiān)督與自身監(jiān)督相結(jié)合、行政監(jiān)督與社會監(jiān)督相結(jié)合。